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Se errar é humano. Acertar, é o quê?

Um “erro humano” pode ter causado a imobilização do navio porta-contentores Evergreen no Canal do Suez, bloqueando desde terça-feira dia 23 de março de 21 a rota de navegação mais movimentada do mundo. Segundo o jornal de transporte marítimo Lloyd’s List, o prejuízo diário pelo fecho Canal do Suez ascende a cerca de de 7,6 mil milhões de euros. Na quarta-feira, 24 de março, de acordo com dados da agência Bloomberg, já 185 embarcações aguardavam para atravessar o canal, número que atingiu os 300 na sexta-feira seguinte.

No dia 28 de abril de 1988, um Boeing 737-297 ao serviço da companhia aérea Aloha Airlines do Havai, sofreu um dano substancial depois de uma descompressão em pleno voo. Apesar de aparatoso, o incidente acabou “apenas” por provocar uma vítima mortal, após uma das hospedeiras ter sido projetada em pleno voo. Os passageiros e a restante tripulação saíram ilesos.

 

Perdas materiais vs Perdas humanas

As causas do bloqueio do Ever Given ainda não estão apuradas, saberemos mais tarde. A investigação do Boeing 737-297 da Aloha Airlines, determinou que a causa do acidente foi a falha do programa de manutenção da Aloha Airlines ao não detetar a presença de danos significativos por fadiga de materiais, que levaram à falha catastrófica da fuselagem. A investigação do acidente permitiu concluir a ocorrência simultânea de várias falhas. Desde logo a omissão da administração da Aloha Airlines na supervisão dos seus colaboradores de manutenção; depois a falha das autoridades reguladoras em exigir o cumprimento de ordens técnicas de manutenção; e, por último, a falta de tomada de ações por dificuldades iniciais de produção do Boeing 737, de que resultou uma redução da durabilidade prevista da união entre juntas da fuselagem da aeronave, corrosão e fraturas prematuras por fadiga.

Dificilmente haverá alguém que não tenha utilizado a expressão: “errar é humano”. Na verdade, qualquer tarefa executada por um ser humano é uma oportunidade de erro. Mas será que podemos aceitar de ânimo leve que acidentes como estes possam acontecer? De alguma forma, em cada um dos acidentes referidos esteve sempre um ser humano por detrás das decisões que os determinaram.

No passado dividiam-se os problemas relacionados com os humanos em duas categorias: atos inseguros e atos em condições inseguras. Sempre soubemos que os atos inseguros são mais dominantes, mas é mais fácil atuar sobre os atos em condições inseguras. Na atualidade, ao estudo dos atos inseguros na interação entre os humanos e o seu meio (Environment) chamamos “fatores humanos”.

Em ambos os acidentes, podemos constatar diferentes perdas. Num caso constatam-se impactos brutais na economia mundial, no outro, verificou-se a perda de vidas humanas. Olhando estas situações de forma superficial e leviana, poderíamos ser levados a concluir que se “errar é humano” o melhor seria tirar os humanos da equação.

 

Santo Agostinho acreditava que o pecado original de Adão e Eva foi um ato de estupidez seguido de orgulho e desobediência a Deus ou simplesmente, um ato de orgulho desde o início. Segundo o teólogo e filósofo, o egoísmo fê-los comer o fruto da árvore, levando-os assim ao fracasso em reconhecer e respeitar o mundo como fora criado por Deus, com a sua hierarquia de seres e de valores. Contudo, eles não teriam sucumbido ao orgulho e à falta de sabedoria se Satanás não tivesse semeado “a raiz do mal”.

“Errar é humano, continuar no erro é diabólico.” Santo Agostinho

Pode dizer-se que nos fatores humanos existem dois tipos de erros cujos efeitos são imediatos ou iminentes: os erros intencionais e os erros não intencionais. Erros não intencionais são resultado de ações irrefletidas. Por alguma razão, não cumprimos o previamente definido, algo que vulgarmente denominados de “lapsos”. Erros intencionais são, por sua vez, consequências de atos deliberados ou ponderados. Estes erros são normalmente resultado da inexistência ou do desconhecimento de regras aplicáveis, ou por alguma razão, se considerar que determinado procedimento é do conhecimento geral “… sempre foi assim, toda a gente sabe!”.

 

Os erros humanos existem, mas não podemos aceitá-los como uma inevitabilidade ou fruto da “raiz do mal” porque, na verdade, podem ser mitigados ou mesmo eliminados do nosso quotidiano (Ver exemplo POKA YOKE: https://pt.kaizen.com/blog/post/2015/11/11/com-o-poka-yoke-um-pequeno-erro-nunca-se-transforma-num-grande-defeito-.html). Pensar na possibilidade de eliminar os erros humanos, em certa medida é uma utopia, é como procurar o “defeito zero”, não existe mas pelo menos devemos tentar que este caminhe para o infinito. Como pragmático que sou, não consigo aceitar a justificação (reiterada) de que errar é humano. Desculpar o “errar” é desvalorizar o “acertar”, é portanto, para mim, legítimo perguntar: “se errar é humano, acertar é o quê?”

Um “velho” meu camarada e amigo professor ao qual devo muito do meu pensamento atual dizia que: errar é humano e acertar também. Não há que ter preconceitos acerca do erro. O erro é algo de natural e faz parte de nós, da vida, do mundo. Errar nem sequer é um exclusivo humano. Temos é que aprender a viver com o erro e a procurar evitá-lo. Mas não devemos ter medo dele. Ele citava o Bento de Jesus Caraça, matemático e professor universitário que dizia: “Não receio o erro porque estou sempre pronto a corrigi-lo”. Admitir o erro é absolutamente essencial. Porém, desde tenra idade somos “treinados” para esconder que erramos. Portanto o primeiro passo a dar para mitigar o erro é justamente não falar de uma cultura de aceitação do erro, mas antes, de uma cultura não punitiva do erro. Devemos procurar encontrar soluções para prevenir os erros humanos. E quando acontecem, é fundamental ter um sistema de reporte para podermos analisar e aplicar ações corretivas no conjunto composto de várias partes, meios e processos aplicados para alcançar um determinado fim, a que chamamos “sistema” da organização.

O que devemos fazer para corrigir o “sistema”?

Criticar sistematicamente, pôr em causa o sistema (sempre)! Através da analise de risco ou quando acontece um erro humano, devemos analisar no sistema/método existente (ou proposto) os pontos fracos. Temos de questionar sempre os detalhes de cada processo, definir procedimentos se não existirem e tentar eliminar operações, substitui-las e combiná-las ou desenvolver uma melhor sequência. Criar regras e minimizar operações não produtivas. Ou seja, reduzir a intervenção humana, e quando necessária, criar mecanismos de validação.

Objetivo: definir ou evoluir o sistema atual que, à partida, elimine os desvios e pontos de ineficiência detetados. Que seja considerado “a melhor forma de fazer de maneira sistemática e uniformizada” dentro dos constrangimentos materiais, humanos e financeiros existentes.

Apresento uma metodologia para identificar ações e corrigir o sistema, através da supervisão e da liderança, sempre que detetarmos um risco ou ocorre um problema denominado de “erro humano”.

 

Fluxograma 1 – Resolução de erros humanos

Tabela 1 – Questionário resolução de erros humanos

Procurar de forma sistemática responder a estas (Tabela 1) questões, vai ajudar a identificar as ações necessárias para corrigir o sistema e torná-lo mais imune ao erro humano. A maneira mais fácil de eliminar a possibilidade de erro humano é documentar todos os processos necessários ao funcionamento da organização (Atenção! Não é escrever romances. Sejam originais…) e automatizar o maior número possível de tarefas. Nunca punir pelos erros. Os erros são oportunidades para corrigir. No fluxograma 1 só existe uma opção para a advertência (que pode ter consequências disciplinares ou até judiciais): Não existir procedimentos aplicáveis e agir deliberadamente por indisciplina. Desobediência em ação danosa. Os processos de investigação de acidentes/incidentes são sempre (e pela lei) separados do processo disciplinar, não podendo haver passagem de informação de um lado para o outro!

Como reagir aos problemas?

Se algo pode correr mal, vai correr (mesmo) mal. Esta é a principal Lei de Murphy, sob a qual se albergam vários acontecimentos comuns do nosso dia-a-dia, os tais que nos correm sempre mal. Edward A. Murphy, engenheiro aeroespacial norte-americano, proferiu esta lei no final de um teste sobre a tolerância dos seres humanos à gravidade. O teste falhou exatamente quando ele o iniciou, mas a “culpa” foi exclusivamente dele porque instalou mal os sensores, normalizando desta forma o seu “erro”.

Não ignore os pequenos problemas. Os pequenos problemas podem ser a ponta do iceberg. Para que não se repitam é necessário ir à origem da falha e cortar o mal pela raiz. Não corrigir a origem de um problema é aumentar a probabilidade do mesmo voltar a acontecer futuramente.

Estude soluções inovadoras. É necessário procurar o que já pode existir, estudar para ser inovador. Ser criativo, experimentar, ter sempre um plano B. Não adianta chorar sobre o leite derramado, tenha planos B, C e D para agir rapidamente, tendo em vista o que pode ser feito para minimizar o prejuízo do cliente e da empresa. Compartilhe essas ideias e peça opiniões aos colegas, eles podem ter experiência em casos similares.

Prepare a sua equipa e os colegas para a melhoria. Desenvolva as competências da sua equipa para gerirem situações de crises e de conflitos, de modo que saibam até onde podem ceder e que tenham autonomia e motivação para propor novas soluções. Algumas vezes, as reações imediatas dos colaboradores são “não tive culpa”, é preciso cultivar uma cultura organizacional em que primeiro se resolva o imprevisto e depois se reflita sobre a origem do mesmo, sem lugar a punição.

Transformar o problema numa oportunidade. Com criatividade e bom senso, as empresas conseguem gerir os desvios e até exceder as expectativas. Mais vale um sincero pedido de desculpas e mostrar dedicação para resolver o problema, do que ignorar e passar o inconveniente para debaixo do tapete.

É muito fácil ter um bom feedback quando tudo corre bem, o verdadeiro desafio está em manter a calma e criar uma solução na altura em que a Lei de Murphy aparece. Porque certamente em algum momento, se não existir antecipação, ela vai aparecer. Se não documentarmos ou automatizarmos, qualquer tarefa realizada por um ser humano é uma oportunidade de erro a curto prazo e uma certeza a médio e longo prazo. É essencial que as organizações realizem uma análise constante e completa dos riscos para identificar as vulnerabilidades. As únicas organizações que conseguem ter sistemas de reporte ativos, são as que tem uma cultura não punitiva do erro. Nas que tem culturas punitivas há sempre tendência para a ocultação do acontecimento.

Prefira acertar em vez de corrigir

É da natureza humana cometer erros, isso é um facto. Uma amiga e camarada Psicóloga Clínica / Neuropsicóloga diz que: errar é humano porque nós nascemos configurados para funcionar à velocidade que duas pernas permitem ao nível médio das águas do mar! Por outro lado, nascemos com uma capacidade adaptativa considerável e é esta característica que permite que funcionemos numa realidade muito mais sofisticada e complexa do que estaríamos à nascença capacitados para funcionar. Aquele que não só aprende com os próprios erros como considera os erros dos outros um fator de aprendizagem é mais capaz de concretizar soluções que obviem o erro. De resto, é sempre preferível aprender com os erros dos outros e assim, evitar cometer erros próprios. Para isso, é necessário estar atento e pronto para aprender, perceber onde outros falharam para não se cometerem os mesmos erros. Ao mesmo tempo, é preciso ser tolerante com os erros. Se as pessoas não cometem erros deliberadamente, não devemos julgá-las. Por outro lado, tolerar não é justificar os fracassos simplesmente pela nossa natureza, é estudá-los para não repetirmos.

O poeta grego Theognides, que viveu no ano 500 aC, expressou a ideia, de que se ficarmos zangados com cada erro dos nossos amigos, será impossível manter relações amistosas com alguém. E tudo porque “os erros entre os mortais são inevitáveis”. O principal é entender, o mais rápido possível e com muita tolerância, quais as vulnerabilidades existentes e agir. E quando acontecem os erros o importante é identificar a sua origem para tirar as conclusões acertadas e aplicar ações de correção eficientes. Portanto, quando corrigimos estamos a aprender, quando antecipamos, estamos a assumir o compromisso do progresso da humanidade na sua evolução social e intelectual a que chamamos civilização.

Se errar é humano, acertar é evolução.

Vale do Lima, Capital da oferta do turismo da natureza e aventura, onde Portugal se faz, 28 de março de 2021.

 

Ulisses de Freitas

keepgrowplusgoing.com

 

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  1. PARABENS muito bem escrito e util para quem quiser apender , usar e pensar nas metodologias expostas no quatidiano da vida

  2. Estou de acordo com o que é dito e está bem escrito e apresentado.